Załóż bloga Zaloguj się



Porady :)

Porfiria

aniolekdiabelek | 11 Wrzesień, 2008 21:25

Porfiria - wrodzone lub nabyte schorzenie, związane ze szlakami biochemicznymi enzymów biorących udział w syntezie hemu (zwanym również szlakiem porfiryn).

Klasyfikuje się je jako porfirie wątrobowe, porfirie erytropoetyczne lub porfirie skórne, w zależności od tego gdzie występuje nadprodukcja i nadmierna akumulacja porfiryn (lub ich chemicznych prekursorów).

Objawy

Porfirie wątrobowe dotykają głównie układ nerwowy powodujące bóle brzucha, pocenie się, wymioty, bezsenność, ostrą neuropatię, ataki drgawek, zaburzenia psychiczne: halucynacje, depresję, rozdrażnienie i objawy paranoidalne.

Najczęściej jednak spotykanym objawem są objawy ostrego brzucha, dopiero podczas operacji okazać się może, iż przyczyną tego stanu jest atak porfirii. Ponieważ niektóre leki do znieczulenia mogą nasilić atak porfirii uwzględnienie tej choroby (jako przyczyny zespołu ostrego brzucha) jest tak istotne.

Produkty metabolizmu porfiryn wydalają się z moczem lub kałem, stąd przybiera on czerwoną barwę. Skóra "porfiryka" czerwienieje na słońcu. Inne objawy porfirii to: uczucie słabości kończyn, utrata czucia lub parestezje. W ostrym przebiegu choroby może dochodzić do oparzeń skóry, a w formie przewlekłej do wypadania lub (rzadziej) nadmiernego wzrostu włosów. Porfiria w sporadycznych przypadkach może doprowadzić nawet do zgonu [1].

Przyczyny

Porfiria ma często podłoże genetyczne. Symptomy porfirii mogą pojawiać się zaraz po urodzeniu, częściej jednak spotyka się je u dorastającej młodzieży. Objawy porfirii wywołuje najczęściej światło słoneczne (głównie UV), gromadzące energię w pierścieniu porfirynowym. Innymi czynnikami są: alkohol, leki, stres a także głodówka.

Diagnoza

Pomiar stężenia porfiryn i ich prekursorów w moczu i we krwi, a także w analizie DNA (w przypadku porfirii wrodzonej)

Leczenie

Porfiria wrodzona jest nieuleczalna. Dużą ulgę u chorych na porfirię przynosi zmiana trybu życia polegająca głównie na unikaniu mocnego światła i abstynencja od alkoholu. W doraźnym leczeniu farmakologicznym stosuje się środki hamujące syntezę porfiryny: hematynę lub argininian hemu

 

OGÓLNA INFORMACJA DLA OSÓB, KTÓRE WIEDZĄ LUB PRZYPUSZCZAJĄ, ŻE SĄ CHORE NA PORFIRIĘ.

 

 

Czym jest porfiria? Istnieje co najmniej sześć różnych rodzajów “porfirii” (chorób związanych z właściwościami chemicznymi porfiryn w ciele ludzkim) i musisz zdawać sobie sprawę z faktu, że te sześć zaburzeń różni się zasadniczo od siebie. Niektóre z nich mają stosunkowo małe znaczenie, lecz niektóre mogą być bardzo poważne. Nie czytaj o “porfirii” w słownikach medycznych lub encyklopediach, ponieważ informacje uzyskane z takich źródeł mogą cię bardziej zaniepokoić niż poinformować. Te źródła informacji są zwykle niekompletne lub przestarzałe.

Istnieje co najmniej sześć różnych rodzajów “porfirii” (chorób związanych z właściwościami chemicznymi porfiryn w ciele ludzkim) i musisz zdawać sobie sprawę z faktu, że te sześć zaburzeń różni się zasadniczo od siebie. Niektóre z nich mają stosunkowo małe znaczenie, lecz niektóre mogą być bardzo poważne. Nie czytaj o “porfirii” w słownikach medycznych lub encyklopediach, ponieważ informacje uzyskane z takich źródeł mogą cię bardziej zaniepokoić niż poinformować. Te źródła informacji są zwykle niekompletne lub przestarzałe.

Upewnij się, czy dobrze zrozumiałeś, na który rodzaj porfirii cierpisz według lekarzy.

Główne rodzaje porfirii to:

 

 

Ostra przerywana porfirii (AIP) (czasami nazywana “szwedzką”, – ponieważ ten rodzaj porfirii jest często spotykany w Szwecji)

Dziedziczna koproporfiria (HC)

Porfirii mieszana (VP) (czasami nazywana ”południowo-afrykańską”, – która występuje tam stosunkowo często)

Protoporfiria erytropoetyczna (EPP)

Porfirii skórna późna (PCT)

Wrodzona porfiria erytropoetyczna (CEP)

Spośród trzech pierwszych rodzajów porfirii wymienionych powyżej ostra przerywana porfiria występuje w Kanadzie najczęściej. Testy diagnostyczne dla każdego z tych rodzajów porfirii są różne, ale w każdym z tych przypadków pacjenci mogą cierpieć na “ostre ataki”, szczególnie, gdy przyjmują leki takie jak barbiturany i sulfonamidy.

Porfirie 4, 5 i 6 można zwykle rozpoznać po problemach skórnych, albo jako reakcję skóry przypominającą poparzenia słoneczne, które pojawiają się szybciej niż zwykle, albo jako pęcherze i owrzodzenia skóry na powierzchni rąk i innych obszarach skóry wystawionych na działanie promieni słonecznych i przyśpieszony wzrost włosów. Ponownie, testy diagnozujące te rodzaje porfirii są różne. Dlatego też bardzo ważne jest, żebyś dokładnie wiedział, na który rodzaj porfirii, według twojego lekarza cierpisz. 2 i 3 typ porfirii także może się objawiać jako problemami skórnymi.

 

 

Dlaczego wszystkie wyżej wymienione typy choroby nazywane są “porfirią”?

Czerwony kolor krwi otrzymywany jest dzięki barwnikowi, hemoglobinie. Barwnik ten składa się z małej cząsteczki nazywanej hemem przyczepionej do białka proteiny około 100 razy większej. Lecz to hem nadaje hemoglobinie jej kolor. Natomiast hem składa się też z dwóch elementów: koła atomów nazywanego “protoporfiryną” i żelaza w środku tego koła. Tak, więc czerwony kolor krwi pochodzi od porfiryny. Gdy organizm wytwarza porfiryny, używa do tego celu prostego materiału początkowego, aby stworzyć pierwszą porfirynę (nazywaną uroporfiryną) a następnie kolejno zmienia porfiryny dopóki nie stworzy protoporfiryny. Kolejność substancji użytych do stworzenia hemu wygląda w przybliżeniu tak:

Droga prowadząca do stworzenia hemu

 

 

*Dla ścisłości uroporfiryna i koproporfiryna powinny być nazywane uroporfirynogenem i coproporfirynogenem. Na schemacie zostały użyte krótsze nazwy, aby uprościć sytuację.

Przyczyną, dla której zostały wymienione te wszystkie medyczne terminy jest to, że laboratoria w czasie rozpoznawania porfirii szukają właśnie tych substancji we krwi, moczu lub stolcu i gdy otrzymasz wyniki możesz spotkać się właśnie z tymi terminami.

 

 

Czy porfiria jest chorobą krwi?

Nie, zwykle nie jest, i nigdy nie ogranicza się do krwi i szpiku kostnego (gdzie krew jest wytwarzana). Barwniki takie jak hemoglobina występują we wszystkich komórkach i wszystkie komórki wytwarzają hem, który jest potrzebny tym barwnikom. Tylko czerwone krwinki posiadają hemoglobinę, lecz wszystkie komórki mają cytochromy (cyto = komórka; -chrome = kolor), które są barwnikami podobnymi także stworzonymi z porfiryn. Zwłaszcza wątroba wytwarza duże ilości cytochromów i dlatego niektóre z porfirii są w szczególności chorobami wątroby.

 

 

Kilka słów o dziedziczeniu.

Teraz musimy się zając bardziej szczegółowych informacji o różnych chorobach wywołanych przez porfiryny. Większość chorób wywoływanych przez porfiryny wykazuje cechy dziedziczenia “dominującego”; jeden lub dwa rodzaje wykazuje cechy dziedziczenia “recesywnego” i ciągle trwa spór o niektóre z nich. Rysunek poniżej przedstawia różnice pomiędzy dziedziczeniem dominującym a recesywnym: zasadniczo wystarczy, że tylko jedno z rodziców jest chore na porfirię, żeby przekazać chorobę dziecku. Natomiast przy dziedziczeniu recesywnym oboje rodzice muszą być nosicielami nieprawidłowego genu, jednak żadne z nich nie musi być chore. Występują wyjątki, ale są one bardzo rzadkie.

 

 

 

 

 

Mając wiedzę uzyskaną z tego tekstu powinieneś teraz przeczytać materiały dotyczące tego rodzaju porfirii, na który jesteś chory.

 

 

 

 

 

 

 

 

Ostra Przerywana Porfiria (AIP)

Informacja ta została przysłana do Ciebie przez Kanadyjską Fundację Porfirii, ponieważ jesteś chory na ostrą przerywaną porfirię (AIP). Informacje przedstawione tutaj dotyczą ostrej przerywanej porfirii są ogólne i mogą zawierać informacje, które nie będą dotyczyć twojego przypadku. Informacja zawarta tutaj opisuje stan choroby we wszystkich jej formach i może nie dotyczy ciebie.

Większość ludzi, którzy odziedziczyli gen wywołujący ostrą przerywaną porfirię żyje normalnym życiem nie zdając sobie sprawy, że są chorzy. Prawdopodobnie około 10 – 20% osób odczuwa jakieś symptomy choroby, jednak ta liczba jest niepewna. Dopóki w rodzinie nie zdiagnozowano przypadku ostrej przerywanej porfirii osoby te mogą nie zdawać sobie sprawy z posiadania nieprawidłowego genu i choroba ta nie zostanie zdiagnozowana.

 

 

W jaki sposób choroba się ujawnia?

Choroba występuje, jeśli w najbliższej rodzinie (ktoś, po kim dziedziczymy geny lub dziedziczy geny po nas) wystąpił przypadek porfirii. Najczęściej występującymi symptomam są ból brzucha, nudności, wymioty i utrata apetytu. Towarzyszą im też często zaparcia i podwyższone tętno. Mocz ma kolor ciemny lub może ciemnieć po jakimś czasie szczególnie, gdy stoi w słońcu. Ból brzucha jest trudny do określenia i opis tego bólu nie pasuje do symptomów innych chorób. Bardzo ważną sprawą jest, żeby unikać niepotrzebnych operacji wykonywanych w celu zdiagnozowania źródła bólu.

Większość pacjentów chorych na ostrą przerywaną porfirię nigdy nie doświadcza niczego

bardziej poważniejszego niż symptomy wymienione powyżej. Nazwijmy ten etap “Etapem 1”. Kolejne etapy opisywane poniżej występują bardzo rzadko.

Etap 2

Na tym etapie występują zmiany w stanach świadomości i różne nieprawidłowości funkcji umysłowych. Mogą pojawić się problemy z solami i wodą w organizmie (technicznie nazywane “hyponatremią”). Ból brzucha, wymioty, itp. mogą się pogorszyć.

Etap 3

Na tym etapie może pojawić się osłabienie mięśni. Nerwy związane z mięśniami jak i powodujące, że odczuwamy bodźce nie zachowują się w sposób normalny powodując to, że zaburzenia funkcji mózgu wymienione powyżej w etapie 2 mogą się pogorszyć. W końcu mięśnie, które kontrolują oddychanie mogą zostać porażone i w takiej sytuacji, może dojść nawet do zgonu, jeśli pacjent nie znajdzie się w szpitalu.

Etap 4

Jest to etap związany z powrotem do zdrowia. Powrót do zdrowia z etapów 1 i 2 jest całkowity. Jednak, jeśli nerwy obwodowe zostały dotknięte chorobą np. w czasie ataku ostrej porfirii wystąpiło osłabienie mięśni szczątkowy paraliż może pozostać i w takim przypadku całkowity powrót do zdrowia może potrwać od pół roku do trzech lat. U sporadycznych pacjentów całkowity powrót do zdrowia może nigdy nie nastapić.

Należy mocno zaakcentować fakt, że przypadki choroby opisane w etapach 2, 3 i 4 występują bardzo rzadko w dzisiejszych czasach i zagrożenie, że taki ostry atak wystąpi w przyszłości u ciebie jest znikome zwłaszcza, że jesteś świadomym tego, że jesteś chory na ostrą przerywaną porfirię, że jesteś prawidłowo leczony i że stosujesz środki ostrożności.

 

 

Co wywołuje ostry atak porfirii?

Część odpowiedzi brzmi “nie wiemy”, ale jest wiele bardzo ważnych rzeczy, które wiemy. Po pierwsze wiemy, że ostra porfiria stała się problemem po wprowadzeniu stworzonych przez człowieka organicznych leków jak to miało miejsce w końcu 19-tego wieku. Po drugie, niektóre leki (barbiturany, sulfonamidy, leki przeciwpadaczkowe i wiele innych) mogą wywołać atak porfirii u osoby, która posiada nieprawidłowy gen odpowiedzialny za wywołanie ostrej przerywanej porfirii. Niektóre kobiety doświadczają ataków porfirii z symptomami z “etapu 1” w okresie miesiączki, lub w środku cyklu miesiączkowego. Ataki te występują u niektórych kobiet w związku ze zmianami hormonalnymi organizmu, jednak nie wiemy, jakie dokładnie zmiany wywołują te ataki.

Istnieją pewne dowody na to, że szczególnie niebezpieczny dla pacjentów z ostrą przerywaną porfirią jest głód, i dlatego powinieneś unikać głodówki dłuższej niż 12 godzinnej. Powinieneś też unikać diet, które polegają na rygorystycznym ograniczeniu ilości spożywanych pokarmów i głodówce. Także alkohol może być szkodliwy dla niektórych pacjentów z ostrą przerywaną porfirią i rozważnie byłoby powstrzymać się od jego spożywania. Istnieją także podstawy, aby twierdzić, że także palenie papierosów jest szkodliwe dla osób z ostrą porfirią przerywaną. Istnieje także wiele innych powodów, dlaczego warto rzucić palenie. Zanotowano także jeden lub dwa przypadki ataku porfirii wywołanego przez światło słoneczne. Powody wystąpienia ataku w tych przypadkach są niezrozumiałe, jednak opalanie jest stresem dla ciała, gdyż zmienia się wydzielanie niektórych hormonów i także byłoby rozsądne unikanie tego ryzyka.

Znacznie łatwiej jest wskazać, które leki są szkodliwe, niż powiedzieć, które są bezpieczne, w zasadzie jest to prawie niemożliwe do wykonania. Żyjemy w społeczeństwie, które ma skłonności do przyjęcia idei “tabletka jest dobra na każdą dolegliwość”, ale jeśli posiadasz gen wywołujący ostrą przerywaną porfirię powinieneś unikać przyjmowania leków niezależnie od tego czy kupiłeś je w aptece, czy też zostały ci one przepisane przez lekarza dopóki twoja choroba nie jest na tyle poważna, że musisz przyjmować lekarstwa. Nie zażywaj leków na błahe dolegliwości.

 

 

W jaki sposób jest diagnozowana ostra przerywana porfiria?

Zajmijmy się najpierw atakiem ostrej przerywanej porfirii, ponieważ w tym przypadku diagnoza musi być właściwa i szybka. Jeśli jesteś chory na ostrą przerywaną porfirię twój mocz będzie zawsze zawierał zwiększone ilości kwasu aminolewulinowego i porfobilinogenu. Nie ma prostego testu badającego ten pierwszy składnik, natomiast jest prosty test badający porfobilinogen nazywany testem “Watson-Schwartz”. Jeśli wystąpią u ciebie bóle brzucha lub inne symptomy ostrej przerywanej porfirii, ten test musi mieć wynik dodatni. Jeśli ilość porfobilinogenu nie może zostać zbadana w szpitalu, w którym jesteś, test ten musi być natychmiast wykonany gdzieś indziej, lub powinieneś być przeniesiony do innego szpitala. Jeśli test na ilość porfobilinogenu jest ujemny, należy poszukać innej przyczyny występowania symptomów. Dalej, możemy sprawdzać czy atak się zaostrzył badając codziennie poziom porfobilinogenu w moczu.

 

 

W jaki sposób ostra przerywana porfiria jest diagnozowana w innych przypadkach?

Diagnoza wcale nie jest taka prosta. Mocz zbierany przez 24 godziny zostaje zbadany pod kątem ilości kwasu aminolewulinowego i porfobilinogenu, ale jeśli otrzymamy poziomy, które mieszczą się w normach to wcale nie wyklucza, że nie posiadasz genu wywołującego tą chorobę. Jednak, dodatni wynik testu oznacza, że prawdopodobnie posiadasz gen wywołujący ostrą przerywaną porfirię pod warunkiem, że test stolca pod kątem występowania porfiryn nie jest nieprawidłowy.

Drugi test może zostać wykonany z twojej krwi. Ten test bada coś o nazwie “dezaminaza porfobilinogenu” (a także “syntaza uroporfirynogenu”) u około 90% pacjentów posiadających gen wywołujący ostrą przerywaną porfirię wykazuje obniżony poziomom badanego składnika. Badanie to nazywa się testem enzymu i jest przeprowadzane tylko w kilku wyspecjalizowanych laboratoriach. Kanadyjska Fundacja Porfirii udzieli ci informacji, gdzie możesz przeprowadzić taki test. Musisz zdawać sobie jednak sprawę, że ilość wyników fałszywych-dodatnich (niski poziom u osób w rzeczywistości zdrowych) i fałszywych-ujemnych (normalny poziom u osób w rzeczywistości chorych)jest raczej duża i test sam w sobie jest niedoskonały. Jednak, jest to jedyny test, który może zostać przeprowadzony u dzieci przed okresem dojrzewania.

 

 

Czy moje dzieci też będą chore?

Niezależnie od tego czy jesteś mężczyzną czy też kobietą istnieje 50% szans, że któreś z twoich dzieci odziedziczy gen wywołujący ostrą przerywaną porfirię – spójrz na rysunek dziedziczenia dominującego. Aktualnie, choroba nie może zostać zdiagnozowana dopóki dziecko nie będzie na tyle duże, aby można było pobrać próbkę krwi do testu enzymu opisanego powyżej. Niezadowalające wyniki tego testu zostały opisane wcześniej. Jednak ostre ataki (jedyne symptomy, które powinny nas niepokoić) nie występują przed okresem dojrzewania.

 

 

Więcej szczegółów dotyczących porfirii a także listę leków bezpiecznych i niebezpiecznych możesz otrzymać od Kanadyjskiej Fundacji Porfirii.

 

 

Zostały dołożone wszelkie starania, żeby treści zawarte w tej ulotce były ścisłe. Jednak ta ulotka przeznaczona jest tylko dla pacjentów, aby pomóc im w interpretacji informacji, które otrzymali od swojego lekarza. Pacjenci nie powinni w żadnym przypadku polegać na tych informacjach bardziej niż na informacjach otrzymanych od swojego lekarza. Lekarze i pacjenci powinni podejmować decyzje biorąc pod uwagę przypadek indywidualny.

Różne okoliczności i upływ czasu mogą spowodować, że niektóre z informacji zawartych w tej ulotce mogą by nieodpowiednie dla indywidualnych pacjentów.

Ostra przerywana porfiria (AIP)

AIP jest chorobą uwarunkowaną genetycznie dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący, wywołaną około 50% niedoborem deaminazy porfobilinogenu (PBGD, E.C.4.3.1.8) , trzeciego enzymu na drodze biosyntezy hemu. Enzym ten katalizuje kondensację czterech cząsteczek porfobilinogenu do hydroxymetylbilanu (schemat bisyntezy hemu). Wyróżnia się postać jawną i utajoną porfirii. Porfiria ujawnia się w postaci zaostrzeń lub ataków pomiędzy którymi występują okresy remisji o zróżnicowanym okresie trwania (nawet kilka- kilkanaście lat). U niektórych pacjentów zaostrzenia pojawiają się często - nawet kilka razy w roku (dotyczy to zwłaszcza kobiet w wieku rozrodczym), u innych pojawiają się tylko jeden lub kilka razy w życiu. Chorzy z postacią utajoną AIP nie mają żadnych dolegliwości klinicznych, stwierdza się jedynie obniżoną aktywność PBG-deaminazy oraz (u części z nich- około 30%) podwyższone wydalanie porfiryn i ich prekursorów z moczem. W okresie ataku ze względu na bardzo różnorodne objawy kliniczne porfirię rozpoznaje się na podstawie badań biochemicznych. Pacjenci z AIP wydalają wtedy z moczem znaczne ilości prekursorów porfiryn, porfobilinogenu ( 15-100 razy więcej niż górna granica normy) i kwasu -aminolewulinowego (5-20 razy więcej niż górna granica normy). Wydalanie porfiryn jest również zwiększone ale w mniejszym stopniu. Mocz ma zabarwienie brunatno-czerwone lub ciemnieje na świetle w ciągu 10-30 minut. W okresie zdrowienia wydalanie porfiryn i ich prekursorów stopniowo się zmniejsza, ale w większości przypadków nie wraca do normy. Ilość porfiryn w kale jest prawidłowa lub tylko nieznacznie zwiększona. W okresie ataku choroby aktywność PBGD wzrasta do wartości prawidłowej i badanie nie ma wtedy wartości diagnostycznej. Aktywność enzymu, celem ostatecznego potwierdzenia typu ostrej porfirii, oznacza się kilka miesięcy po przebytym ataku. Jeżeli objawy kliniczne wskazują na atak porfirii i wynik wydalania prekursorów porfiryn i/lub porfiryn z moczem oznaczanych metodami jakościowymi jest nieprawidłowy, celem wykluczenia lub potwierdzenia porfirii, należy wykonać oznaczenia ilościowe metodami uznanymi za czułe i specyficzne w wyspecjalizowanej w tych badaniach pracowni. Metody jakościowe i półilościowe oznaczania PBG i porfiryn w moczu dają kilka procent zarówno fałszywie dodatnich jak i fałszywie ujemnych wyników.

OBJAWY ZAOSTRZENIA / ATAKU PORFIRII/

Ataki porfirii występują głównie w wieku 18-45 lat, zdecydowanie częściej u kobiet niż u mężczyzn. U dzieci i osób starszych pojawiają się niezwykle rzadko, najczęściej są związane z dużym narażeniem na czynniki porfirynogenne. Do czynników indukujących atak porfirii należą: duża część leków (hormony płciowe, wiele leków przeciwbólowych, rozkurczowych i uspokajających, niektóre antybiotyki), związki chemiczne (farby, lakiery, nawozy sztuczne, środki ochrony roślin), alkohol, stresy, infekcje, głodzenie (w tym w przebiegu odchudzania), także zabiegi operacyjne. U kobiet w wieku rozrodczym często dochodzi do zaostrzeń przedmiesiączkowych. Ostry atak porfirii zwykle rozpoczyna się silnymi, rozlanymi bólami brzucha z towarzyszącymi nudnościami , wymiotami oraz tachykardią i wzrostem ciśnienia tętniczego. Zwykle występuje ciemne zabarwienie moczu (lub jego ciemnienie pod wpływem światła). Często chorzy zauważają, że spożycie posiłku (lub wypicie słodkiego płynu) przynosi złagodzenie objawów. Mimo nasilonych dolegliwości bólowych w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się (poza tachykardią i wahaniami RR) odchyleń od stanu prawidłowego. Brzuch w badaniu palpacyjnym jest miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. W przypadku niepodjęcia właściwego leczenia lub podawania leków szkodliwych w porfirii, dochodzi do dalszego rozwoju choroby - pojawiają się wzdęcia, zaparcia ( porażenna niedrożność jelit), bóle i drętwienia kończyn dolnych, następnie symetryczne niedowłady kończyn dolnych i górnych, trudności w połykaniu. Ostatecznie dochodzi do porażenia mięśni oddechowych co stanowi realne zagrożenie dla życia pacjenta.

LECZENIE :

(uwaga: podane poniżej informacje stanowią ogólny schemat postępowania, lekarz leczący musi samodzielnie podejmować decyzje lecznicze uzależnione od aktualnego stanu pacjenta)

Wyeliminowanie czynników porfirynogennych (szczegółowo rozważyć stosowane leki ze względu na działanie porfirynogenne)

Glukoza ( p.o. lub i.v. do 400g /dobę). Jeżeli w leczeniu stosowany jest Human Hemin ilość przetaczanej glukozy można ograniczyć do 100 g/dobę.

Dieta wysokokaloryczna ( 2500kcal / dobę) - wysokowęglowodanowa i wysokobiałkowa .

Human Hemin Orphan Europe - jeżeli potwierdzono rozpoznanie AIP lek należy podać w pierwszej dobie hospitalizacji. Dawkowanie: 3 mg/kg masy ciała (maksymalna dawka dobowa 250mg) w 100ml 0.9% NaCl ( koniecznie w szklanej butelce !) przez 1 - 4 kolejne dni. Czas od przygotowania roztworu do zakończenia przetaczania nie powinien przekroczyć 30 min Ze względu na możliwość zapalenia żył w miejscu wstrzyknięcia należy po przetoczeniu przepłukać żyłę 100ml 0.9% NaCl . Obecnie uważa się że najlepszym sposobem uniknięcia powikłań po przetaczaniu Human Hemin jest przetaczanie leku w roztworze 4% albumin. Poprawa kliniczna jest zwykle widoczna po 2-4 przetoczeniach.

Monitorowanie - tętna , ciśnienia tętniczego, bilansu płynów , bezwzględnie należy kontrolować poziom sodu.

Leczenie przeciwbólowe - paracetamol, petydyna, lub morfina.

Leczenie przeciwwymiotne - chlorpromazyna ( nie należy stosować dużych dawek z uwagi na wolniejszy metabolizm leku w wątrobie i związane z tym ryzyko kumulacji ).

Hiponatremia - może wystąpić gwałtownie, nie wystarczy jednorazowe oznaczenie poziomu sodu

Nie podawaj rutynowo sodu znajdź przyczynę !

hipowolemia (częściej) -powolna!, systematyczna suplementacja sodu bez ograniczenia podaży płynów ( pod kontrolą natremii i objawów klinicznych).

nieprawidłowe wydzielanie ADH (SIADH)- należy ograniczyć podaż płynów - wlewy glukozy podawać w mniejszych objętościach, powolna!,systematyczna suplementacja niedoboru sodu .

Tachykardia i wzrost ciśnienia tętniczego - propranolol lub metoprolol doustnie lub dożylnie pod kontrolą tętna i RR.

Drgawki - mogą być wywołane hiponatremią, hipomagnezemią lub wahaniami ciśnienia tętniczego. Należy wówczas wyrównywać niedobory elektrolitów i kontrolować ciśnienie tętnicze, podać siarczan magnezu dożylnie. W razie braku efektu można doraźnie podać Relanium i.v. (stosowanie przewlekłe jest przeciwskazane)

Zakażenia - należy energicznie leczyć , gdyż mogą prowadzić do pogorszenia przebiegu ataku. Dobór antybiotyku powinien uwzględniać wynik antybiogramu i bezpieczeństwo stosowania danego leku w porfirii.

Niedowłady- wystąpienie niedowładów jest wskazaniem do szybkiego wdrożenia rehabilitacji. Zakres, czas trwania ćwiczeń uzależnione są od stanu ogólnego pacjenta. Zazwyczaj skuteczniejsze są krótkotrwałe, powtarzane kilkakrotnie na dobę ćwiczenia. Niekiedy ustąpienie niedowładów następuje po kilku lub kilkunastotygodniowej rehabilitacji w wyspecjalizowanym ośrodku.

Inne - zaburzenia nie związane z porfirią występujące u pacjentów w trakcie ostrego ataku powinny być leczone zgodnie z listą leków bezpiecznych w porfirii (podanie leku szkodliwego, nawet jednorazowe lub w małej dawce może nasilić objawy kliniczne ataku porfirii).

Dobowa zbiórka moczu - ocena wydalania porfiryn i ich prekursorów.

OKRES REMISJI

Po napadzie porfirii następuje kilkumiesięczny okres nadmiernej wrażliwości na czynniki porfirynogenne. W tym czasie wydalanie w moczu porfiryn i ich prekursorów jest podwyższone. Konieczne jest unikanie kontaktu z czynnikami indukującymi atak. W tym okresie mogą niekiedy pojawiać się niezbyt nasilone dolegliwości pod postacią bólów brzucha, nudności, drętwienia kończyn dolnych, ciemnego moczu. Z wiekiem wrażliwość na czynniki indukujące maleje (zwłaszcza po okresie pokwitania). Pacjent w okresie remisji nie wymaga specjalnego leczenia, zwykle jest zdolny do powrotu do pracy zawodowej (o ile nie wiąże się to z narażeniem na czynniki porfirynogenne). Jedynie u kobiet z nawracającymi zaostrzeniami przedmiesiączkowymi podejmuje się próby leczenia analogami gonadoliberyn oraz niskodawkowymi lekami antykoncepcyjnymi (leczenie takie należy prowadzić pod kontrolą wydalania porfiryn i ich prekurów z moczem) .

PROFILAKTYKA

Zapobieganie atakom porfirii polega na unikaniu kontaktu z czynnikami porfirynogennymi.

Zalecenia:

zakaz stosowania leków szkodliwych

unikanie kontaktu ze środkami chemicznymi (zwłaszcza farbami, lakierami, rozpuszczalnikami organicznymi, nawozami, środkami ochrony roślin).

unikanie stresów, skrajnych wysiłków fizycznych, infekcji,

zakaz spożywania alkoholu,

zakaz palenia tytoniu,

unikanie niedoborów kalorycznych (w tym stosowania diet odchudzających poniżej 1000kcal/dobę),

po ukończeniu 50 r.ż. coroczne badanie USG jamy brzusznej (ostra przerywana porfiria zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia hepatoma)

BADANIA RODZINNE

Ważną rolę w profilaktyce porfirii odgrywają badania rodzinne. Wykrycie wady metabolicznej pozwala na wdrożenie postępowania zapobiegającego wystąpieniu objawów klinicznych u kolejnych osób obciążonych chorobą, a w przypadku zaostrzenia umożliwia szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia.

Porfiria mieszana (porphyria veriegata - VP)

Przyczyną porfirii mieszanej jest niedobór oksydazy protoporfirynogenu (PROTO-O E.C.1.3.3.4), siódmego enzymu na drodze biosyntezy hemu katalizującego utlenianie protoporfirynogenu do protoporfiryny IX.(aktywność enzymu jest obniżona do około 50% wartości prawidłowej). VP dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący. W czasie występowania objawów klinicznych w pierwszej fazie ataku wyniki badania moczu są zbliżone do AIP i HC. W kale zwiększona jest ilość protoporfiryny i koproporfiryny izomeru III. W okresie bezobjawowym wydalanie porfiryn i ich prekursorów z moczem oraz porfiryn z kałem może być prawidłowe lub nieznacznie zwiększone. Charakterystyczne jest widmo fluorescencji porfiryn w osoczu ( tylko w VP przy wzbudzeniu 404-405 nm maksimum emisji jest przy długości fali 626-628 nm) VP charakteryzuje się występowaniem zaostrzeń i ataków, pomiędzy którymi są okresy bezobjawowe (remisji). Dolegliwości podczas ataków są identyczne jak w przypadku AIP, (bóle brzucha, wymioty, symetryczne niedowłady lub porażenia początkowo kończyn dolnych, a następnie kończyn górnych, niekiedy aż do porażenia mięśni oddechowych), niekiedy jednak występuje nadwrażliwość skóry na światło, a w czasie ataku może dochodzić do ciemnienia skóry oraz nadwrażliwości na urazy ( w tym łatwego powstawania odleżyn). Czynniki wywołujące atak porfirii mieszanej są identyczne jak w AIP ( duża część leków zwłaszcza hormony płciowe, wiele leków przeciwbólowych, rozkurczowych i uspokajających, niektóre antybiotyki; substancje chemiczne zwłaszcza farby, lakiery, nawozy sztuczne, środki ochrony roślin; alkohol, palenie tytoniu, stresy, infekcje, głodzenie, także zabiegi operacyjne).

LECZENIE

Leczenie ostrego ataku porfirii mieszanej jest identyczne jak leczenie AIP . Jedyną różnicą jest zakaz stosowania Fenactilu.

PROFILAKTYKA I BADANIA RODZINNE

patrz AIP

Dziedziczna koproporfiria - (hereditary coproporphyria - HC)

Porfiria spotykana znacznie rzadziej niż AIP i VP , dziedziczona również w sposób autosomalny dominujący. Enzymem odpowiedzialnym za ten typ porfirii jest oksydaza koproporfirynogenu ( KOPRO-O E.C.1.3.3.3) katalizująca odłączenie dwóch grup karboksylowych od koproporfirynogenu i wytworzenie protoporfirynogenu. Aktywność enzymu u osób obarczonych tym typem porfirii stanowi około 50% normy. W czasie ataku wydalanie prekursorów hemu z moczem jest podwyższone - tak jak w pozostałych dwóch typach ostrej porfirii wątrobowej. W kale stwierdza się zwiększoną ilość koproporfiryn (głównie izomeru III), które stanowią ponad 90% wszystkich porfiryn. W okresie remisji wydalanie prekursorów hemu z moczem może być prawidłowe lub nieznacznie podwyższone, natomiast w kale u większości osób utrzymuje się zwiększona ilość koproporfiryn. Charakterystyczne są napady o podobnym przebiegu jak w dwóch poprzednich porfiriach (AIP i VP) jednak występują w tej postaci rzadziej. U niewielu pacjentów pojawiają się zmiany skórne - pęcherze, nadżerki, blizny.

LECZENIE, PROFILAKTYKA, BADANIA RODZINNE

patrz AIP.

Protoporfiria erytropoetyczna ( erythropoietic protoporphyria - EPP )

Przyczyną EPP jest obniżona aktywość ferrochelatazy (E.C. 4.99.1.1). Jest względnie częstą postacią porfirii, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Ujawnia się w dzieciństwie nadwrażliwością na światło słoneczne w postaci występowania rumienia, pokrzywki, pieczenia i bólu skóry (dolegliwości o charakterze podobnym jak przy oparzeniu). Pod wpływem światła słonecznego tworzą się na twarzy niewielkie, linijne blizny. W postępowaniu najważniejsza jest ochrona skóry przed promieniowaniem słonecznym -unikanie słońca, kremy z filtrem, odzież ochronna i zmniejszenie fotowrażliwości skóry przez przyjmowanie beta-karotenu i antyoksydantów. Bardzo istotna jest systematyczna kontrola funkcji wątroby. U około 10% chorych dochodzi do protoporfirynowej kamicy dróg żółciowych, u nielicznych pacjentów może wystąpić marskość wątroby na skutek gromadzenia się protoporfiryny w komórkach wątrobowych. W przypadku wystąpienia cech uszkodzenia wątroby- podawanie kwasów żółciowych, cholestyramiy i węgla aktywowanego oraz rozważenia wskazań do wykonania biopsji wątroby. W razie wystąpienia marskości, martwicy lub zapalenia mogą istnieć wskazania do przeszczepu wątroby lub wątroby i szpiku.

Porfiria skórna późna - (porphyria cutanea tarda - PCT)

Porfiria skórna późna jest najczęściej występującą porfirią. Przyczyną jej jest obniżona aktywność dekarboksylazy urproporfirynogenu (UROD E.C.4.1.1.37). Występuje w dwóch postaciach: sporadycznej i rodzinnej. Postać sporadyczna nie ma charakteru dziedzicznego. Najczęściej występuje w wieku średnim (40-50 r.ż.). Wywoływana jest przez: alkohol, doustne leki antykoncepcyjne , narażenie na środki chemiczne, wirusowe zapalenie wątroby typu C, zakażenie wirusem HIV, hemochromatozę. Leki w PCT (poza lekami antykoncepcyjnymi) nie mają takiego działania indukującego jak w porfiriach ostrych. Postać rodzinna porfirii skórnej późnej występuje rzadziej, ujawnia się przeważnie już w dzieciństwie (przed okresem dojrzewania). Objawy kliniczne to nadwrażliwość skóry na urazy mechaniczne i światło słoneczne. Po ekspozycji na światło słoneczne lub nawet niewielkim urazie na grzbietowej stronie rąk, twarzy, karku, pojawiają się małe (choć niekiedy znacznie powiększające się), napięte, często bolesne pęcherze, wypełnione surowiczo-krwistym płynem. Gojenie trwa kilka tygodni i pozostawia blizny i przebarwienia. Po rozpoznaniu PCT należy znaleźć przyczynę choroby, wyeliminować czynniki wywołujące porfirię późną skórną lub nasilające jej przebieg, ocenić funkcję wątroby (aminotransfreazy, bilirubina, HCV), wykonać morfologię, oznaczyć poziom żelaza , ferrytyny (lub TIBC) i tansferyny.

LECZENIE

Po uzyskaniu wyników badań laboratoryjnych potwierdzających porfirię skórną późną (znacznie zwiększone wydalanie z moczem uroporfiryn i porfiryn siedmiokarboksylowych) należy wybrać odpowiednią metodę leczniczą. Obecnie najbardziej polecaną metodą są upusty krwi (nawet przy prawidłowym poziomie żelaza w surowicy krwi). Krwioupusty wykonuje się co 2 tygodnie w ilości 300-400ml. Leczenie krwioupustami przerywa się gdy poziom hemoglobiny obniży się do 10g% lub poziom żelaza w surowicy krwi spadnie poniżej 60% normy. W przypadku przeciwwskazań do leczenia krwioupustami (niedokrwistość, choroby serca) przy prawidłowej czynności wątroby prowadzi się leczenie małymi dawkami arechiny (maksymalnie 2 razy w tygodniu po 125mg). Podczas leczenia arechiną konieczna jest okresowa kontrola czynności wątroby (większe dawki arechiny mogą wywołać objawy zbliżone do zapalenia wątroby). Postęp leczenia przy stosowaniu krwioupustów jest wolniejszy niż przy leczeniu arechiną. W trakcie leczenia PCT należy oceniać stan dermatologiczny pacjenta oraz wydalanie porfiryn z moczem. W okresach remisji (bez objawów skórnych) należy kontrolować wydalanie porfiryn w moczu co 6-12 miesięcy. Ponowne leczenie należy wdrożyć w przypadku wzrostu wydalania porfiryn powyżej normy (niezależnie od objawów skórnych) oraz w każdym przypadku nawrotu zmian skórnych. Wczesne rozpoczęcie leczenia zapobiega uszkodzeniu wątroby. Pacjenci z PCT powinni unikać narażenia na światło słoneczne i czynniki chemiczne, a kobiety nie powinny przyjmować leków antykoncepcyjnych.

Biochemiczna diagnostyka porfirii

Ostre porfirie wątrobowe

W przypadku podejrzenia ataku lub zaostrzenia ostrej porfirii wątrobowej oznaczane jest wydalanie porfiryn i ich prekursorów z moczem oraz widmo fluorescencji porfiryn w osoczu. Celem różnicowania typu porfirii wykonywane jest dodatkowo oznaczenie stężenia porfiryn w kale. U pacjenta po ustąpieniu ostrych objawów klinicznych bada się aktywności odpowiedniego enzymu biosyntezy hemu celem potwierdzenia typu ostrej porfirii. U członków rodzin pacjentów z ostrą porfirią wątrobową (nawet bez objawów klinicznych) wykonywane jest badanie wydalania porfiryn i ich prekursorów oraz aktywność enzymu odpowiedniego dla danego typu porfirii.

Wrodzona porfiria erytropoetyczna

W przypadku podejrzenia wrodzonej porfirii erytropoetycznej (CEP) oznacza się poziom porfiryn w krwi i moczu.

Erytropoetyczna ptotoporfiria

W przypadku podejrzenia erytropoetycznej protoporfirii oznaczany jest poziom porfiryn w erytrocytach w osoczu i kale, widmo fluorescencji porfiryn w osoczu oraz aktywność ferrochelatazy w leukocytach.

Porfiria skórna późna

W razie podejrzenia porfirii skórnej późnej wykonuje się badanie poziomu porfiryn w moczu i widmo fluorescencii porfiryn w osoczu.

Warunki zbierania materiału do badań:

mocz należy zbierać przez 24 godziny bez dostępu światła, następnie wymieszać, zanotować objętość i odlać próbkę około 50 ml, którą należy dostarczyć do pracowni zajmującej się tego typu badaniami.

krew 3ml (tylko w przypadku pacjentów hospitalizowanych): należy pobrać na heparynę, natychmiast odwirować, odciągnąć osocze do drugiej probówki, której zawartość należy zabezpieczyć przed dostępem światła i w jak najkrótszym czasie dostarczyć do pracowni

kał (oddany w dniu badania): próbkę należy dostarczyć do pracowni (konieczne zabezpieczenie przed dostępem światła).

Poradę lekarską można uzyskać i wszystkie wymienione wyżej badania wykonać w:

Poradni oraz Pracowni Badań nad Porfirią Instytutu Hematologii i Transfuzjologii

w Warszawie ul. Chocimska 5 (IIIp.)

po uprzednim telefonicznym lub osobistym uzgodnieniu terminu badań.

tel.(0-22) 849-36-51 wew. 222

tel. (0-22) 646-51-09

Komentarze

1 2 3 ... 39 40 41  Następny»

Porfiria | Porady :)

entretien chauffe eau gaz obligatoire | 21/09/2017, 18:28

An impressive share! I've just forwarded this onto a co-worker who had been doing a little research on this. And he actually ordered me breakfast due to the fact that I discovered it for him... lol. So let me reword this.... Thank YOU for the meal!! But yeah, thanx for spending time to discuss this subject here on your site.

Porfiria | Porady :)

it consulting la | 21/09/2017, 17:51

Hello, after reading tyis amazing post i am also glad to share mmy know-how here with colleagues.

Porfiria | Porady :)

man made veneer | 20/09/2017, 19:09

Woww that was strange. I just wrote ann extremely long comment but after I clicked submit my comment didn't appear. Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyhow, just wanted to say great blog!

Porfiria | Porady :)

bud mail | 19/09/2017, 16:29

What's up to all, it's genuinely a fastidious for me to visit this web site, it consists of helpful Information.

Porfiria | Porady :)

Andrew | 18/09/2017, 14:34

What's Happening i am new to this, I stumbled upon this I've found It absolutely helpful and it has helped me out loads. I hope to give a contribution & assist other customers like its helped me. Great job.

Porfiria | Porady :)

Parent's Rights | 17/09/2017, 06:23

An intriguing discussion is worth comment. I believe that you should publish more on this topic, it might not be a taboo matter but generally people do not talk about these issues. To the next! Cheers!!

Porfiria | Porady :)

Personalized Silicone Bracelet | 16/09/2017, 13:50

I have beeen surfing online more than 3 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It is pretty worth enough for me. In my view, if all site owners and bloggers made good content as you did, thhe net will be a lot more useful than ever before.| I couldn't resist commenting. Exceptionally werll written!| I will immediately snatch your rss feed as I can not find your email subscription hyperlink or e-newsletter service. Do you hazve any? Kinly let me understand in order that I could subscribe. Thanks.| It is appropriate time too make some plans for the future and it iis time to be happy. I've read this post and if I could I desire to sugygest you some interesting things or suggestions. Perhaps you could write next articles referring too this article. I want to read even more things about it!| It is appropriate timme to make some plans for the longer terdm and it is time to be happy. I have llearn this publish and if I could I desire to counsel you some fascinating issues or advice. Maybe yoou can write next articles relating to this article. I wish to learn even more things about it!| I've been surfing online more than three hours lately, yet I never discovered any interesting article like yours. It's pretty value enough for me. In my view, if all webmasters and bloggers made excellent content as you probably did, the nnet can be much more helpful than ever before.| Ahaa, its fastridious conversation regarding this articpe at this place at thiis webpage, I have read all that, so at this time me also commeenting here.| I am sure this piece of writing has touched aall the internet viewers, its really really goo piece oof writing on building up new webpage.| Wow, this paragraph is pleasant, my sister is analyzing such things, therefore I am going to convey her.| bookmarked!!, I really like your web site!| Wayy cool! Some extremely valid points! I appreciate you penning this article and the rest of the site is also very good.| Hi, I do think this is an excellent wweb site. I stumbledupon it ;) I may return once agajn sinfe i have bookmarked it. Money and freedom iis the greatest way to change, may you be rich andd continue to help others.| Woah! I'm really enjoying the template/theme of this site. It's simple, yet effective. A loot of times it's very hardd to get that "perfect balance" between usability and visual appearance. I must saay that you've done a fantastic job with this. Additionally, the blog loads very quick ffor me on Internet explorer. Superb Blog!| These are in fact enormous ideas in regarding blogging. You hafe touched some nice things here. Any way keep up wrinting.| Everyone loves whzt you guys are uup too. This type of clever work and reporting! Keep up the terrific works guys I've incorporated you guys to mmy personal blogroll.| Howdy! Someone in my Myspace group shared this website wijth us so I came to check it out. I'm definitely enjoying the information. I'm book-marking and will be tweeting this to my followers! Fantastic blog and superb design.| Everyone loves what you guys are usually up too. This sort of clever work and reporting! Keeep up the very good works guys I've included you guyys to blogroll.| Hello would you mind sharing which bloog platform you're workingg with? I'm planning to start myy own log in the near future buut I'm having a tough time choosing between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal. The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I'm looking for something completely unique. P.S Sorry for being off-topic but I had to ask!| Hey there would you mind letting me know which web host you're utilizing? I've loaded your blog in 3 differrent internet browsers and I muszt say this blog loads a lot quicker then most. Can you suggest a good hosting provider at a fair price? Cheers, I appreciate it!| I love itt when individuals get together and share ideas. Great website, stick with it!| Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it. Look advanced to more added agreeable ffrom you! By the way, how cann we communicate?| Heey there just wanted to give you a quick heads up. The text in your article sewm to be running off the screen in Internet explorer. I'm not sure iff this iss a format issuhe oor something to do with browser compatibility but I figured I'd post too let you know. The layout look great though! Hope you get thhe problem resolved soon. Cheers| This is a topic which is close too my heart... Many thanks! Exactly where are your conntact details though?| It's very trouble-free to fjnd out any topic on net as compared to books, as I found this paragraph at this website.| Does yourr site hav a contact page? I'm having a tough time locating it but, I'd like to send you an e-mail. I've got some creative ideas for your blog youu moght be interested in hearing. Either way, great website and I loiok forward to seeing itt expand over time.| Hello! I've been reading your web site for a long time now and finally got the coudage to ggo ahead and give you a shout out from Dallas Tx! Justt wanted to tell you keep upp the good work!| Greetings from Florida! I'm bored to tears att work so I decided to check out your bloig on my iphone during lunch break. I love the informatiion you present here and can't wait to take a look when I get home. I'm amazerd at how fast your blog loaded on my mobile .. I'm noot even using WIFI, just 3G .. Anyways, excellent blog!| Its such ass you learn my thoughts! You seem to know so much approximately this, like you wrote the guide in it or something. I believe that yoou simply can do with some % to power thhe message home a bit, however other than that, this is great blog. An excellent read. I will definitely be back.| I visited various web pages however the audio feature for audio songs existing at this sitee is in fact marvelous.| Hello, i read your blolg from time to time and i own a similar one and i was just curious if you get a lot of spam comments? If so how do you protect against it, any plugin or anything you can suggest? I gett so much lately it's driving me insane so any assistance is very much appreciated.| Greetings! Very helpful advice in this particular article! It's the little chhanges which will make the greatest changes. Thanks a lot for sharing!| I absolutely love your blog.. Very nice colors & theme. Diid you develop this amazing siye yourself? Please reply back as I'm trying to create my own site and would love to learn where yoou got this from or what the theme is called. Kudos!| Hi there! This blog post could not be written any better! Looking at this post reminds me of my previous roommate! He continually kept preaching about this. I'll forward this information to him. Fairly certain he'll have a very good read. Thank you for sharing!| Whoa! This blog looks just like my old one! It's on a completely different topic buut it has pretty much the same page layout and design. Outstanding choice of colors!| Theee iis definately a great deal to know about this topic. I really like all the points yyou made.| You have made some good points there. I chhecked on the web for more info about the iseue and found most people will go along with your viewas on this web site.| Hi there, I check your new stuff daily. Your story-telling style iss witty, keep it up!| I just couldn't depart your site before suggesting that I extremely enjoyed the standard information a person provide to your guests? Is going to be again continuousky in order to investigate cross-check new posts| I needed tto thank you for this excelent read!! I certainly enjjoyed every bit of it. I havbe got you book marked to lkok at new stuff yoou post_| Hi, just wanted to tell you, I lioked this blog post. It was inspiring. Keep on posting!| Hello, I enjoy reading all of your article. I wanted to write a littpe comment to support you.| I constantly spent my half ann hour to read this weblog's articles everyday along with a mug of coffee.| I foor all time emailed this web site post page to all myy associates, since if like to read it aftedr that mmy frienhds will too.| My developer is trying to convince me to move to .net from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses. But he's tryiong none the less. I've been using Movable-type on a variety of websites for about a year and am worried about switching to another platform. I have heard greeat things about blogengine.net. Is there a way I can import aall my wordpress content into it? Any help would be really appreciated!| Hi there! I could have sworn I've visited your blog before but aftter browsing through many of the articles I realized it's new to me. Nonetheless, I'm definitely delighted I discovered it and I'll be book-marking iit and checking back often!| Wonderful work! That is the kind oof information that are meant to be shared around the net. Shame on the search engines for nnot positioning this subit upper! Comme on over annd visit my websie . Thanks =)| Heya i'm for the first time here. I found this board and I find It truly useful & it helped me ouut a lot. I hope to give something back and help others like you hhelped me.| Hello, I think your weeb site could possibly be having internet browser compatibility issues. Whenever I loook at your blog in Safari, it looks fine but when opening in I.E., it has some overlapping issues. I just wanted tto give you a quick heads up! Aside from that, great website!| Someone essentially lend a habd to mmake significantly posts I would state. This is the first time I frequented your website page aand to this point? I surprised with the research you made to create this particular put up extraordinary. Wonderful job!| Heya i am for the first time here. I foujd this board and I to find It truly helpful & it heled me out much. I'm hoping to give one thing again and help others like you aided me.| Goood day! I just wish to give you a big thumbs up for your great information you have right here on this post. I will be coming back to your website for more soon.| I always used to read article in news papers but now as I am a user of internet thus from now I am using net foor posts, thanks to web.| Your wway of telling the whole thing in this paragraph is truly pleasant, every one can effortlessly know it, Thanks a lot.| Hello there, I discovered your blog by the usse of Google even as seardhing for a comparable matter, your web site came up, it looks great. I have bookmarked it inn my google bookmarks. Hi there, simply become alert too your blog via Google, and found that it is truly informative. I am going to be careful for brussels. I'll appreciate when you continue this in future. A lot of people shall bbe benefited from your writing. Cheers!| I am curious to find out what blog system you're working with? I'm having somee minor security problems with my latest site and I would like to find something more safe. Do you have any recommendations?| I am extremely impressed with your writing skills and also with thee layout on your weblog. Is thjs a paid theeme or did you customize itt yourself? Anyway keep up the excellent quality writing, it's rare to see a nice blog like this one nowadays.| I am extremely inspired alkng with your writing talents as neatly as with thee structhre in your blog. Is that this a aid topoic or diid you modify it youir self? Either way stay up the nice high quality writing, it's uncommon to look a great weblog like this one nowadays..| Hi, Neat post. There is aan issue together with your web site in web explorer, miight check this? IE nonetheless is the marketplace leader and a good component to folks will pass over your great writing because of this problem.| I'm not sure wheree you are getting your info, but great topic. I needs to spend some time learning more or understanding more. Thanks for great infoo I was looking for this info for my mission.| Hello, i think that i saw you visited my weblog thus i came to _return the favor_.I am attempting to find things to improvve mmy wweb site!I suppose its ok to uuse a few of your \

Porfiria | Porady :)

din 7/16 female connector | 16/09/2017, 09:37

-55_C to +85 _C Operating. Phase Accuracy. 13 ounces typ.

Porfiria | Porady :)

incline table | 15/09/2017, 18:12

You have made some good points there. I looked on the internet for more information about the issue and found most people will go alonmg with your view on this wweb site.

Porfiria | Porady :)

https://pinkhairedbitch.tumblr.com | 15/09/2017, 11:25

Hi, I do believe this is an excellent website. I stumbledupon it ;) I'm going to come back once again since I saved as a favorite it. Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to guide other people.

Porfiria | Porady :)

Adoptapet Tags | 15/09/2017, 04:22

Your styl is so unique compared to other folks I've read stuff from. Thanks for posting when you have thhe opportunity, Guesss I'll just bookmark this blog.

Porfiria | Porady :)

Medical Dispensaries | 14/09/2017, 20:31

It's a pity you don't have a donate button! I'd certainly donate to this superb blog! I guess for now i'll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will share this site with my Facebook group. Talk soon!

Porfiria | Porady :)

____r | 14/09/2017, 16:07

Hey There. I found your blog using msn. This is a very well written article. I will be sure to bookmark it and come back to read more of your useful information. Thanks for the post. I'll definitely return.

Porfiria | Porady :)

bandar kiu | 14/09/2017, 11:06

Pretty part of content. I just stumbled upon your web site and in accession capital to assert that I acquire in fact enjoyed account your blog posts. Any way I'll be subscribing on your augment and even I success you access consistently quickly.

Porfiria | Porady :)

national domestic workers alliance twitter | 13/09/2017, 19:14

Supply staff members with a written contract of employment.

Porfiria | Porady :)

vidente tarotista particular | 13/09/2017, 12:58

tarot videncia luz blanca vidente tarotista particular tarot gratis geminis tirada tarot gratis oraculo amor tarot en bilbao casco viejo tarot latino tarot perdu de nostradamus tarot gratis en linea 2015 trabajo tarotista casa tarot amor futuro gratis tarot en linea gratis preguntas como aprender tarot egipcio tarot de hoy gratis libra el tarot de los arcanos gratis tirada de tarot gratis para hoy sumo sacerdote tarot rider tirada cartas tarot gitano gratis cartas tarot gitano si o no aprender a leer las cartas del tarot de marsella tirada tarot de hoy gratis lectura de tarot gratis por whatsapp tarot por telefono uruguay tarot economico 10 euros 30 minutos lectura tarot gratis efectivo tarot gratis consultas cartas tarot cartomancia material interpretar tirada cruz celta tarot futuro tarot trabajo tarot gratis diario alicia galvan tirada tarot gratis cartas egipcias tarot si o no amigo jane austen tarot tarot gratis amor youtube tarot del amor para parejas los enamorados tarot significado tarot lunar los arcanos tarot gratis acuario marzo 2016 echar cartas tarot gitano si o no tarotistas famosas en capital federal tarot enfemenino marsella gratis tarot casamiento tarot gratis dinero y trabajo 2016 cartas del tarot del amor gratis 2016 lectura de tarot por telefono tarot si no del amor tarot del amor hoy geminis la via del tarot epub libro tarot rider waite gratis la templanza tarot significado consultar el tarot dela encrucijada

Porfiria | Porady :)

tagprinting material | 13/09/2017, 00:58

Heyy there are using Wordpress for your site platform? I'm new to the blog world but I'm trying to gget started and sett up my own. Do yyou need any coding knowledge to make your own blog? Any help would be greatly appreciated!

Porfiria | Porady :)

Concetta | 13/09/2017, 00:52

Hi there friends, pleasant article aand fastidious urgingg comented at this place, I am really enjoying by these.

Porfiria | Porady :)

gold bar price | 12/09/2017, 16:57

Good post. I learn something totally new and challenging on sites I stumbleupon everyday. It's always interesting to read through content from other writers and use a little something from their websites.

Porfiria | Porady :)

knowledgelesson.com | 12/09/2017, 14:51

What's up to all, thhe contents present aat this web page aree really amazing for people knowledge, well, keep up tthe nice work fellows.
Dodaj komentarz
 authimage
1 2 3 ... 39 40 41  Następny»

Kim jestem?

aniolekdiabelek

Jeżeli ktoś chce popisać ze mną osobiście to niech pisze na moje GG: 35491784.Chętnie pomogę i poznam nowych ludzi:> Bardzo proszę o komentowanie.

kalendarz

  • « Wrzesień 2008 »
    Pn Wt Śr Cz Pt Sb Nd
    1 2 3 4 5 6 7
    8 9 10 11 12 13 14
    15 16 17 18 19 20 21
    22 23 24 25 26 27 28
    29 30          

szukaj


ostatnio...

archiwum

Kategorie

Syndicate

    RSS 0.90 RSS 1.0 RSS 2.0 Atom 0.3

Tagi



RANKING STRON. Darmowa reklama w internecie. Darmowe statystyki TOPLISTA. Najlepsza toplista. Ranking. Fajne forum dyskusyjne - ranking forum. Najlepsze fora.